Com a decisão, a Corte
considerou constitucional obrigar as operadoras a cobrir tratamentos ou
procedimentos fora do rol da ANS.
Contudo, a cobertura de
tratamentos fora do rol deverá levar em conta cinco parâmetros, que devem estar
presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.
Parâmetros para autorização
Prescrição do tratamento por
medico ou odontólogo habilitado;
Inexistência de negativa
expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
Inexistência de alternativa
terapêutica que já esteja no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e
segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
Existência de registro da
Anvisa.
Decisões judiciais
Nas decisões judiciais
envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o
Supremo entendeu que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de decidir
o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.
Verificar se houve
requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da
operadora na autorização do tratamento;
Analisar previamente
informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário
(NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão
apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano.
Em caso de concessão da
liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade
de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.
Os parâmetros foram
estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, que foi seguido pelo
ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli
e Gilmar Mendes.
Os demais ministros também
votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas
entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros. Estão nessa
situação os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen
Lúcia.
Entenda
A Corte julgou uma ação
protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
(Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.
A norma definiu que as
operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no
chamado rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos
obrigatoriamente pelos planos.
A lei foi sancionada após a
decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022,
que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não
estão previstos no rol da ANS.
O STJ entendeu que o
rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os
usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.
Após a entrada em vigor da
legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.
Além disso, a norma definiu
que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à
saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Dessa forma, os procedimentos
que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos
planos, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou sejam
recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema
Único de Saúde (Conitec).
Agência Brasil
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